医保在整个医疗服务体系中，既联供方又联需方，是推动医改的“主引擎”。
“上海、福建三明等地方进行了建立普通门诊统筹、改革个人账户的制度探索，取得了积极成效。”在4月22日国新办召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长陈金甫提及医改先锋三明。
在该吹风会上，21世纪经济报道记者获悉，我国将建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众尤其是老年人门诊医疗费用的负担。
早在2012年，三明便打破门诊与住院的界限，出台普通门诊统筹政策，引导参保人员在门诊就诊常见病、多发病，降低住院率，减少“挂床”现象，仅在当年就实现了入院人次数、出院人次数以及医疗机构病床使用率的三下降，促进了基层医疗服务的资源优化配置。
所谓“三医联动”，医药是关键，医疗是根本，而医保则发挥着基础、杠杆和引领的作用。三明在医保改革方面具体做出了哪些探索？21世纪经济报道记者走进三明，对话医改操盘手詹积富。
“三保合一”“招采合一”
2011年，三明市职工医保统筹基金缺口超过2亿元。其中原因纷繁复杂，既有“未富先老”这一老工业城市的通病，更有混乱药品流通体制导致的药价虚高。
而在医保端，三明市医保局负责人指出，一直以来我国医保管理存在横向上制度“碎片化”、纵向上体制不顺畅的问题，城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗等8项医保制度分散在人社、卫生、财政、民政4个部门管理，多头管理致使医保政令不畅通、政策不统一、待遇不公平，也导致人员重复缴费、政府重复补助、患者重复报销。
医保在整个医疗服务体系中，既联供方又联需方，是推动医改的“主引擎”。由时任副市长詹积富挂帅的三明市深化医药卫生体制改革领导小组，在以整治药品流通乱象为切入口的同时，也把改革目标瞄向了医保制度。
三明医保改革的第一步就是“三保合一”，为三医联动奠定基础。2013年，三明将城镇居民医保和新农合并轨整合为城乡居民医保，即“二保合一”。
同年6月，三明率先将全市原分别隶属于人社、卫生部门的三项医保基金24个医保经办机构进行整合，组建市医疗保障基金管理中心作为经办管理机构，各县（市）成立分支机构实行垂直管理，实现“三保合一”，一改过往医保基金管理“九龙治水”的局面。
詹积富告诉记者，在多系统整合的过程中，三明坚持参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”，继而在2015年4月实现城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险用药目录、诊疗目录、服务设施标准的“三统一”。
2016年7月，三明全面整合了人社、卫计、发改、财政以及医保中心等有关职责，在全国率先成立市医保局作为行政管理部门，这一做法目前已上升到国家层面推广。
实现“三保合一”后，三明紧接着打出“招采合一”这张牌，将药品集中采购职能并入医保管理中心，同时转变药品配送结算机制。
“招采合一”旨在破除公立医疗机构向固定药品耗材供应商进货的“惯性”。
“医院只进有回扣的品种，医生只开有回扣的药，这样即使价低质优的药品中标，最后也难以惠及百姓。”詹积富说。
一方面，三明实行药品耗材联合限价采购，各级医院根据临床实际需要，以药品通用名上报药品目录，并严格按照“一品两规”（即一个品种两个规格，防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种）的原则，在保证质量的前提下，坚持最低价入选，同时动态调整药品耗材采购目录。
另一方面，三明由医保管理中心从医保基金应付医院的款项中直接扣除药品费用，医院只管“点菜”，不管“买单”，彻底切断医院与药品供应商之间的资金往来，也解决了医院、药品供应商、医保机构之间的“三角债”关系。这一举措也缩短了药品供应商的药款回收周期，由原先的60天左右压缩至最快23天。
由以“治病”为中心转向以“健康”为中心
在前期改革的基础上，三明进一步探索医保基金支付方式，逐步形成了总额控制下以DRG（按疾病诊断相关分组）收付费为基础，按项目、按病种、按床日付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。
三明自2016年开始全面实行住院费用DRG支付方式改革，根据疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等标准，共分800个病种组，实行按组定价收付费。
三明市医保局负责人指出，DRG支付方式改变了传统按项目付费、先治疗后付费的方式，而是在治疗前明确病种支付标准，使群众能明明白白地看病。
詹积富告诉记者，三明模式的亮点是在收付两端协同改革：“ DRG改革不能只考虑医保付费端，也要考虑医院收费端。举个例子，DRG限定某种疾病治疗费用在6000块钱，医保报销的比例在70%，也就是4200块，医保基金的这头是管住了，但老百姓的那头呢？医生还是可以开具医保目录之外的药品耗材，或者搞一些没必要的检查，老百姓就要多掏钱。所以三明注意到了这个现象，严格目录外医疗费用、高值耗材的使用和控制总费用中个人自付比例，把病种结算范围由‘医院端’扩大到‘病人端’，形成收付费闭环。”
2020年，三明全市县级以上医疗机构出院病例22.96万份，其中按DRG结算18.73万份，入组率达81.58%，医保基金按病种定额包干费用结余6971万元，有效降低了医疗成本。
但詹积富同时表示，不应过度迷信DRG等按病种付费改革方式：“按病种付费虽然是一种进步的付费改革，能够抑制医疗费用虚高，但作用是有限的。因为医疗费用的高低与否，是取决于药品耗材的成本真实是否和医疗服务价格的合理与否。即使按病种付费，医院还是有可能对合并症、并发症进行分解，有办法来套取医保基金。”
破局之道，在于由以“治病”为中心转向以“健康”为中心，让人民群众不得病、少得病、迟得病。三明就此打出的一张牌是将医保基金从只支付医疗扩展至支付医疗和健康管护。
“在预防上投入的1块钱，效益要远远大于在治病上投入的10块钱。”詹积富强调提高医保基金使用效益的重要性。
自2017年起，三明逐步推进县级总医院建设，其目的是在各县域范围内形成责任共担、利益共享、人财物事一体化的健康管护组织。同时按照“总额包干、超支不补、结余留用”的原则，将医保基金打包支付至各总医院，确定结余的部分医保基金纳入医务性收入，可用于薪酬分配。健康促进经费也可从成本中列支，引导医务人员把主要精力放在提升医疗服务质量上。
受新冠肺炎疫情影响，2020年三明12家总医院医药总收入较去年同期下降4.08%。但是由于上述制度的推行，各总医院统筹包干结余4.9亿元，实际增加工资总额1.53亿元，保障了公立医院良性运行。
普通门诊统筹三明先行
国务院政策吹风会中提及的普通门诊统筹政策，三明早在2012年便予以践行。
陈金甫直言：“原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院。所以就造成了小病大养，职工医保的住院率达到了19%，老年人的住院率达到了40%，因为老年人慢病多，要想报销干脆住院去。”
詹积富则向记者表示，在过往的制度下，百姓对待住院问题是既被动又主动。“被动的地方在于，是否住院全听医生，而医生的收入与医院总收入相挂钩，他们就有冲动让病人多住院；主动的地方在于，住院的花费公家出大头，个人出小头，何乐而不为呢？”
陈金甫指出，这一现象一方面增加了医保基金支出，一方面增加了高端资源的浪费，同时基层医疗机构没有足够的资源配置，服务能力不足，因而实行门诊统筹势在必行。
根据三明现行规定，城镇职工医保参保人员，单年度普通门诊费用1000元以下由个人自付，1000-3000元部分由统筹基金按标准支付：一级及以下医疗机构补偿比例为90%，二级及以上医院补偿比例为70%。
城乡居民参保人员，个人年封顶150元，一级及以下医疗机构补偿比例为60%。
上述国务院政策的核心，是由门诊医疗费用的个人积累式保障模式，向基金共济式保障模式转变。国家医保局待遇保障司负责人樊卫东解读称，这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是在个人及配偶、父母、子女等家庭范围内实行的共济保障。
根据政策，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。并将探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
在詹积富看来，这一改革是坚持人民至上、生命至上的改革，体现了国家医保局敢于担当的作风。各项举措将有力化解医保个人账户“有病的不够用，没病的不能用”等问题，其中统筹基金可以在符合管理规范的药店支付更是一个大进步。
但政策还提出，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。詹积富则认为，随着时机的成熟，公共卫生领域的支出也应被纳入共济范畴，个人账户还需进一步改革。
（作者：尤方明 编辑：李博）
21世纪经济报道及其客户端所刊载内容的知识产权均属广东二十一世纪环球经济报社所有。未经书面授权，任何人不得以任何方式使用。详情或获取授权信息请点击此处。
