商业医疗险的产品转型挑战

伴随着百万医疗险发展进入市场成熟期，中国的医疗险市场正在期待下一个主力产品。在医疗险面临转型的时期，市场虽然已经在探索各种方向，但至今并未有成功的产品出现。虽然惠民保的爆红给予了市场一些希望，但受制于自身过低保费和可持续性的挑战，不可能成为未来发展的重点。

如果说百万医疗险是海外保险产品元素叠加中国本土经验的成功，那么对医疗险未来发展的也离不开对海外保险产品的借鉴。与欧美的保险产品不同，东亚地区的保险产品对中国大陆的借鉴意义更大，本报告为此选择了中国香港、台湾和新加坡这三个地区的医疗险产品，希望通过对不同地区医疗险市场的分析来提供更有参照价值的角度。

香港、台湾和新加坡代表了三个完全不同的地区市场。香港是完全没有政府医保，近年来政策推动自愿医保计划（VHIS，Voluntary Health Insurance Scheme），这吸引了大量用户从其他医疗险计划转入，推动了VHIS成为香港的主流医疗险产品。新加坡的医保只覆盖住院，门诊主要依靠个人自费，医疗险主要集中在Medishield Life的保障升级——Shield Plans。这有点类似美国的MA产品，通过升级医保产品为用户提供更好的保障，比如降低免赔额、提高封顶线以及降低自付比例，医疗险获得了较大的增量。而中国台湾地区则是医保全覆盖，医疗险的核心在于补充，而不是替代或升级，这与大陆的情况较为类似，对大陆的借鉴意义也更大。

不过，虽然这三个地区形态各异，但也有共性的特点——医疗服务费用的透明度较高，有助于医疗险产品的分档和人群细分。虽然香港和新加坡都有昂贵型的私立医院，但公立医院仍然是这些地区住院的主要服务提供者，公立体系价格相对恒定透明，因此很多分项还是被单列出来，比如杂项、手术室费用、外科医生费用、麻醉费用等，有单独的报销规则和限制。在这样的医疗体系下，商业医疗险产品可以对不同类目进行单独设置限额，也可以在免赔额和自付比例上进行多样化的设置，从而推动保险产品的定价可以更灵活，也可以为不同人群提供更匹配的产品。

台湾地区的健保较为强势，对所有医院都实行相同的支付价，尤其是在DRG实施之后，可以做到对每个病种进行准确的风险评估，在保险产品中不仅可以设置多个细分项，还可以给每个细分项进行较为精准的设置限额。用户可以根据不同的细分项和限额来选择适合自己的产品以及价格，自然就形成了用户的分层，保司也可据此开发出面向不同人群的差异化产品，最终给到用户真实的赔付。而不用像大陆目前那样给予一个虚高的保额，但无法给到大部分用户真实有效的赔付。用户在购买保险的时候，只是获取了一个模糊的高保额概念。由于缺乏明确的细分规则，用户对具体可能给到的赔付没有概念，一旦发生理赔需求，用户与保司之间发生冲突的可能性就大大增加了，这也是医疗险纠纷高的原因。

因此，由于拥有项目细分和单独设置限额的能力，在上述三个地区，保险产品组合非常灵活，医疗险可搭配重疾、长护、寿险等组合方式。当然，这与产品价格也有紧密的关系，这些地区的医疗险价格都达到数千元至上万元，用户更看重整体的保障能力，愿意支付更高的费用来搭配其他产品组合。由于缺乏设置细分项和单独限额的能力，中国大陆地区的医疗险单价过低，依靠高免赔额做风控，这虽然推动了产品下沉并扩大了自身销售能力，但无法推动产品组合销售的发展。由于低价获取的客户大都消费能力有限，向长险转化的比率较低。

除了医保和医院的制约，医疗机构在衍生服务链条提供整体性服务的能力也对医疗险的发展形成了另一重制约。海外医疗险产品能够提供完整的保障覆盖是因为非治疗性的医疗和护理服务有着较为成熟的监管和支付模式。尤其是在台湾地区，对于急性期后的康复和护理服务都明确了服务和支付标准，有效的推动了相关产业的发展，尤其是医疗机构都纷纷进入这一领域，通过整合治疗和康复护理服务，不仅为病人提供一站式服务，也为自身创造出更多的收入来源。商业医疗险在叠加这类服务的时候也有着明确的价格参考依据以及成熟的服务方。

但在中国大陆地区，这些服务才刚起步，医保以及未来会的长期护理险将会推动急性期后的治疗和护理市场发展和成熟，但这需要一个较长的周期，商业医疗险在短期还很难通过叠加这类服务来推动组合产品的销售。

因此，受制于医疗服务透明度低和用户支付意愿低的双重困境，中国大陆的医疗险发展的突破将主要来自于医保和医疗服务制度的改革。只有医疗服务费用变得更为透明，商业医疗险才能据此作出赔付规则的细化，而保险产品的细化是用户分层的前提。随着医保支付制度持续的改革，尤其是DRG改革的推进，医疗服务费用的透明化将成为可能。但这一过程将长达5-10年且在全国各地逐步推进，商业医疗险的发展将借助于医改获得制度性红利。

本文节选自Latitude Health已出报告《商业医疗险的产品转型趋势》，该报告通过对东亚不同地区的产品内容和保障程度进行比较，指出医疗险发展的突破将主要来自于医保和医疗服务制度的改革。如欲购买报告，可发送邮件至[email protected]咨询。